这 7 类患者退热宜用糖皮质激素

　
　　中华医学会 2011 年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》特别指出：糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。
　　
　　然而临床实际并非如此，激素退热使用广泛，有时是优选的退热药，尤其在某些病情复杂或者重症的病人中。正如激素使用的指导原则所说，使用激素我们需要更多的理由。本文和大家讨论的是，什么情况下退热用激素比用 NSAID 更优。
　　
　　肾功能不全
　　
　　肾功能不全患者住院期间如果出现感染发热，肌酐可能会随之明显升高，这提示感染发热本身又可使肾功能进一步恶化，这时候使用「正规军」NSAID 退热就十分不妥。
　　
　　首先， 在药物性肾损害中，NSAID 是主犯之一。另外，急性肾损伤时，需尽量减少有肾损害药物的使用。再者，在药物说明书中，严重肾损害的病人明确禁用 NSAID 类药物。
　　
　　而糖皮质激素并不导致肾损害，在许多有自身免疫因素参与的肾病中还是主要治疗手段。因此，合并肾功能不全的患者中，退热应该首选激素。
　　
　　肝功能不全
　　
　　合并肝功能不全，在复杂重症的患者中也是很常见的。然而，NSAID 类药物对肝脏也不怎么「友好」。NSAID 类退热主力之一，对乙酰氨基酚，是经典的引起药物性肝损害的药物。
　　
　　相反，糖皮质激素无明显肝损害，甚至在严重肝病中使用可能使病人获益。如 2012 年中国的肝衰竭指南指出，非病毒性肝衰竭是激素应用的适应症。另外，药物性肝病的指南也提到使用激素可能获益。
　　
　　因此，合并肝功能不全的患者，退热应该首选激素。
　　
　　骨髓抑制
　　
　　待过血液科的都有这样的经历，值班的时候，80% 的工作量在于给骨髓抑制合并感染发热的病人退热。这时退热，应该选择激素，而非 NSAID。
　　
　　NSAID 在骨髓方面的副作用常被忽略。对乙酰氨基酚可引起血小板减少症及白细胞减少症（如粒细胞减少）；布洛芬可诱致不同程度的各种血液病，如粒细胞缺乏症、粒细胞减少症、血小板缺乏症及致命的全细胞减少症。药物说明书明确指出，严重骨髓抑制病人禁用 NSAID。
　　
　　相反，糖皮质激素能刺激骨髓造血的能力，在部分白血病中还是治疗药物。因此，骨髓抑制患者的退热，应该首选激素。
　　
　　合并肝肾功能不全、骨髓抑制时退热优选糖皮质激素，有比较充分的证据支持。而有些情况，选择激素虽然缺乏明确证据，但可能更合理，包括感染性休克、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、肺部感染。这里遵守的是糖皮质激素使用意见提到的「不单纯以退热使用激素的原则」。以下个人观点，与大家分享一下，大家可以谨慎对待。
　　
　　感染性休克
　　
　　中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）提到，在充分的液体复苏及使用血管活性药物基础上，如血流动力学仍不稳定，推荐使用激素。临床研究发现，激素可减少血管活性药物的用量，缩短住院时间，但不影响死亡率。
　　
　　在感染性休克中退热，笔者偏向使用激素。首先，指南推荐感染性休克使用激素可能是有获益的；其次，激素本身有一定的升压作用，可减少血管活性药物的用量，可能减少退热后血流动力学的不稳定；再者，一部分重症患者（有报道约 20%）有相对的皮质功能不全，合并发热则进一步加重。
　　
　　因此，笔者认为，感染性休克选用激素可能更合理。
　　
　　AECOPD
　　
　　数年以来 COPD 的 GOLD 指南均推荐：在 COPD 急性加重的时，可全身使用激素（20～80 mg/d，5～7 天），有益于症状缓解，缩短住院日，但对死亡率没有影响。
　　
　　因此，合并发热的 COPD 患者，使用激素退热可能是合理的，同时有缓解气促等症状的作用。
　　
　　肺炎
　　
　　激素在肺炎中的应用，最近讨论得沸沸扬扬，单是从 2012 至今发表的糖皮质激素用于肺炎辅助治疗相关的 Meta 分析及综述的文献就有 12 篇。
　　
　　目前认为，激素能缩短肺炎的症状时间及住院时间证据是比较充分的，但是否降低死亡率等需要更多的研究支持。另外值得注意的是，在这些临床试验中，短期（3～7d）中等剂量使用激素，消化道出血和谵妄等激素常见的副作用较对照组没有增加。
　　
　　因此，合并发热的肺炎患者，使用激素退热可能是合理的。
　　
　　笔者个人未在普通肺炎中常规用激素退热，只在肺炎时肺部干啰音较多时使用。激素辅助治疗肺炎是否合理，是仍在争议的问题。
　　
　　冠心病
　　
　　NSAID 类药物，除了熟知的肝肾功能损害、骨髓抑制、消化道出血以外，最近其心血管相关的风险得到空前的重视。
　　
　　两项大规模的对照的临床试验中发现 NSAID 用于治疗 CABG 围手术 10～14 天的疼痛，心肌梗死和中风的发生率增加 3.4 倍。这提示冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险的人群，短期使用 NSAID 也是有风险的。如需退热，选择激素可能更加合理。
　　
　　总结
　　
　　1. 合并肾功能不全，肝功能不全，骨髓抑制的患者建议使用激素退热，而不选用 NSAID。
　　
　　2. 感染性休克的患者选用激素有可能优于 NSAID 类。
　　
　　3. AECOPD 和肺炎的患者可以考虑使用激素退热。
　　
　　4. 合并心血管疾病尤其冠心病、心肌梗死、脑梗死的情况下，短期使用 NSAID 都可增加血栓事件风险。虽激素亦有相关副作用，但似乎使用激素更合。