吻合器痔上黏膜环切术

概述

含义：

吻合器痔上黏膜环切术又称微创痔疮手术（PPH），是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。

手术指征：

第一诊断为混合痔，有肛门疼痛、不适、肛门肿物脱出，无法自行回纳，便鲜红色血便。直肠指检，肛门镜以及肠镜等检查确诊痔疮者。

手术禁忌：

对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘、盆腔肿瘤、门静脉高压症、布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。

手术费用：

2000-8000元。

术前

是否需要住院：

是，术前住院2天。

术前检查：

胸部X线检查、心电图、乙肝五项检查（乙肝表面抗原（HBSAg）、乙肝表面抗体（HBSAb/抗HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（HBeAb/抗-HBe）、核心抗体（HBcAb/抗-HBc））、艾滋病抗体检查、梅毒抗体检查、丙型肝炎病毒抗体检查、凝血功能检查、血常规、尿常规、生化全项检查、便常规、便潜血试验，必要时行盆腔核磁、电子肠镜检查。

术前准备：

1、胃肠道准备：术前12小时禁食、术前8小时禁饮水，术前灌肠，术前1天患者少渣流质饮食并服用番泻叶5克冲水服，术前晚普通灌肠，术晨清洁灌肠，并了解大便排泄情况；

2、备皮：配合医师备皮；

3、医患沟通：患者家属了解详细病情、手术风险以及可能出现的不良预后，给予医师理解与支持，积极配合治疗；

4、清洁：配合医师按照常规准备手术野皮肤，保持肛门部位及会阴部位的清洁；

5、药物预防：医师指导下预防性使用抗生素药物。

术前注意事项：

1、控制饮食：术前注意控制饮食，尽量选择流质饮食；

2、注意保暖：术前注意保暖，避免出现受凉、受寒、感冒、发热等情况，影响手术；

3、调节心理：了解手术过程以及术后可能出现的不适症状，做好充分心理准备；

4、调整睡眠：若术前过于紧张，可以在医师指导下服用药物帮助改善睡眠。

术中

麻醉方式：

一般选择椎管内麻醉或全身麻醉。

手术体位：

患者取截石位（仰卧于检查床上，臀部靠近床边，放到支腿架上，能最大限度显露会阴）。

手术时长：

1-2小时。

手术过程：

常规手术消毒、铺无菌巾，消毒肛门直肠内，以手指或特制的环形肛管扩张器的内芯进行扩肛后开始手术。患者如果需要接受静吸复合麻醉，麻醉前需要患者积极主动与麻醉师配合，了解麻醉过程以及术后可能出现的短暂性不良反应，比如轻度头晕、恶心，干呕。

1、首先用三把无创伤钳分别在三个最大的痔疮处夹住肛缘处皮肤（避免夹住痔块，以免引起出血），室内痔块轻度外翻；

2、将扩张器极其配套内芯一起插入肛内，移去扩张器的内芯，于1、4、7、11点缝4针固定扩张器，导入肛镜缝扎器，根据脱垂程度在齿状线上方3-4.5厘米处于直肠黏膜下层环状缝合一圈，这一步骤叫“制作荷包”；

3、将特制的pph吻合器张开到最大限度，经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的上方，逐一收紧缝线拉紧并打结；

4、用配套的持线器经吻合器的侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，将被缝合结扎的黏膜及黏膜下层组织拉入吻合器中心杆内，收紧吻合器并击发，由于钉合器中有锋利的刀片以及缝合系统，因此击发的瞬间即同时完成了内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合，吻合器击发后，保持其处于关闭状态约20秒；

5、将吻合器完全松开轻轻拔出，仔细检查吻合口部位是否有出血，如有出血（不管是小动脉活动性出血还是渗血），均应及时行8字形封扎以彻底止血，撤出肛管扩张器，内塞凡士林油纱条，手术即告结束。

术中注意事项：

1、麻醉时若无法耐受不良反应，请及时反馈医师，不要紧张；

2、术中会请麻醉医生保证患者生命体征平稳，重点保证血压平稳状态。术中如果出现麻醉较浅，患者疼痛明显，甚至麻醉清醒情况，麻醉师发觉异常会及时调整麻醉深度。

术后

拆线时间：

如果采用可吸收缝合线，一般无需拆线。

是否需要住院：

是，一般需要住院7-10天。

术后饮食：

1、术后当日或第二日，多因麻醉影响，手术刺激，伤口疼痛或敷料压迫，致术后排尿困难。此类患者应多饮水，使尿量增多，刺激膀胱，增强尿意；

2、建议术后选择流质饮食，尽量选择清淡、容易消化食物。若食物过细过精，会造成肠蠕动减慢，引起便秘，导致肛门直肠部位静脉曲张；若食物中辣椒或胡椒摄入过多，则会刺激肛门直肠，造成肛门直肠部位血管充血扩张；若饮食摄入过多或摄入过粗食物，易造成术后大便次数过多，引起伤口感染。

术后活动：

术后应卧床休养数天，避免过早下地活动。

术后护理：

1、术后48小时内要求患者开始排便，每日一次，大便尽量保持糊状稀便，如术后3日患者没有便意，可使用通便药物，口服液体石蜡油或麻仁丸，使大便软化，促进排便；

2、便后坐浴，无需换药，肛内不必纳入栓剂等；

3、麻醉清醒后需要大口喘气，主动咳嗽、咳痰。

术后注意事项：

1、一般术后在医师指导下预防性应用抗生素1～3天，防止吻合口感染；

2、患者饮食尽量选择清淡、容易消化食物，禁食生冷食物；

3、术后24小时内严密监测血压、脉搏，一周后进行肓肠指诊，医师在必要时扩张狭窄段，狭窄严重者需挂线切开等。

风险与术后并发症：

出血、肛门疼痛及远期吻合口狭窄等。术后预防性使用抗生素，避免伤口感染，术后注意控制饮食，忌口，不吃油腻、辛辣、刺激性食物。

拓展内容

手术对比：

传统手术和PPH手术（痔上黏膜环切术） 

1、传统手术疗法：采用外剥内扎术切除痔核，是最常用的重度痔的治疗方法，但是传统手术疗法所带来的术后疼痛以及较长的住院与愈合时间等问题，常常给患者带来很大的痛苦，而且传统手术疗法存在一定的复发可能性，尤其重要的是它或多或少的切除了肛垫。因而有患者在术后有不同程度的失禁现象发生。 传统手术将外痔切除，内痔结扎，肛门有创面，需要有脱核过程，术后每日进行换药、熏洗，换药。排便时伤口剧痛，只能逐渐愈合。             

2、PPH手术部位在直肠下段，切除同时随即吻合，整个过程仅需几分钟，保留了肛垫组织，肛门部无创面，没有脱核过程。术后第一天就可以正常排便，也不需要特殊换药、熏洗。传统手术为防止肛门狭窄需切断括约肌，而PPH手术不损伤括约肌，故不会出现肛门狭窄或大便失禁。

相关知识：

痔上黏膜环切术由于保留了肛垫，不损伤肛门括约肌，肛门部没有手术切口，最大限度的保留了肛垫的生理功能，故具有手术后没有痛苦，手术时间短，损伤小，恢复快，不损伤肛门括约肌，无大小便失禁，肛门狭窄。