子宫内膜异位症导致不孕，是先做手术还是先做试管婴儿？

子宫内膜异位症（简称内异症），是指子宫内膜组织在子宫以外的部位出现，并且在异常部位生长，月经期的时候也同样会出现出血的情况，从而引发患者痛经、盆腔结节或卵巢肿物、甚至不孕。内异症属于生育年龄女性的常见病之一，特点是与雌激素水平相关，育龄期即使手术后仍容易复发，是年轻女性的多发病。

研究发现，大约10%的生育年龄妇女患有内异症，而内异症中约40-50%患者会出现不孕症。因此，子宫内异症是导致女性不孕症的常见原因之一。

怎样发现子宫内膜异位症？

1 通过自行检查有无以下1种或多种临床症状

痛经，常常有进行性加重的特点。如果痛经的程度每个月逐渐加重，需要到医院就诊。 慢性盆腔痛。指的是除了月经期以外，还出现长期的下腹部隐痛，与腹泻、便秘等胃肠道异常无关。 性交痛或性交后疼痛。 与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排大小便疼痛，或者是血尿或黑便。 不孕：正常性生活，尝试怀孕1年未能受孕成功，并且找不到其它不孕的原因。

2 通过做妇科检查

到医院做妇科检查的时候，医生常常会触及内异症患者的子宫位置是后倾固定、附件区可扪及活动度欠佳的囊性肿块，直肠子宫陷凹或子宫后壁有痛性结节，妇检时患者常常会觉得疼痛难以忍受。

3 通过做妇科超声检查

常常妇科B超报告会提示有“卵巢巧克力囊肿”，其实就是指卵巢子宫内膜异位症囊肿，是指子宫内膜异常地生长在卵巢上，属于子宫内膜异位症的一种常见类型。短期内快速生长或直径超过4厘米的“卵巢巧克力囊肿”，常常需要手术治疗。

4 生物标志物

CA125是一种肿瘤标志物，抽血查CA125，可发现隐匿性的子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的血CA125通常只是轻度升高，如果在反复检测时出现CA125显著升高，可能会有癌变的可能，少于1%的子宫宫内膜异位症患者会发展为卵巢癌。

子宫内膜异位症导致不孕，是先做妇科手术还是先做试管婴儿？

当患有子宫内膜异位症不孕时，建议门诊就诊的流程如下：

1、夫妻双方共同到生殖医学科进行生育力评估，同时对内膜异位症病灶进行评估。

2、妇科肿瘤门诊就诊，了解手术的方式、费用、风险。

3、由生殖医学科和妇科肿瘤医生共同协商制定适合患者的诊疗方案，评估患者的病情是应该先做妇科手术还是先做试管婴儿。

如果患者属于子宫内膜异位症囊肿术后复发，或年龄大于35岁且夫妻双方有其他不孕不育的原因，就可以直接选择行试管婴儿。

如果病情符合妇科手术的适应症，尤其是有卵巢恶性肿瘤的可能，就应该尽快做妇科手术，对于有生育需求的患者来说，手术方式主要是腹腔镜下子宫内膜异位症病灶切除术：即保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的异位病灶，尽量分离盆腔内肠道粘连，恢复盆腔解剖，改善盆腔内部免疫环境，提高受孕的机会。严重的子宫内异位症，如III/IV期的患者，术后自然受孕机会仍较低，建议术后恢复后尽快到生殖医学科行试管婴儿。

参考文献：

[1]子宫内膜异位症诊治指南（第三版），中华妇产科杂志，2021,56（12）：812-824.