治疗子宫内膜异位症的针有多可怕，医生技术好吗？

这是我好大夫网站上一位外地病友的咨询，她看过我门诊，诊断子宫腺肌病，给她开了GnRH-a类药物和注射证明书，请当地护士为她做治疗，这是她反馈给我的信息。

这就是妇产科最常用于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的所谓的“打针”治疗，打针有那么可怕吗？将近两千块一针的GnRH-a类药物到底有什么神奇作用？

促性腺激素释放激素(GnRH)是下丘脑分泌的10肽激素，是神经、免疫、内分泌三大调节系统相互联系的重要信号分子，对生殖调控具有重要意义。

1971年Shally和Guillenmin从猪的下丘脑首先分离出促性腺激素释放激素(gonadotropinreleasinghormone，GnRH)，并由此获得诺贝尔奖。随后，高活性的促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropinreleasinghormoneagonist，GnRH-a)大量人工合成并进入临床，成为近年来应用最广泛的多肽类激素药物之一。

GnRH-a具有短暂刺激FSH和LH升高的反跳作用，即“点火效应”(flareup)，使卵巢激素短暂升高，大约持续7天。这也是为什么一部分病人在打第一针的时候，反而出血多了，更重了，就是因为药物最初的“点火效应”。这个问题开始我都交待给病人，但总有病人回门诊问：张大夫，我怎么还没“点火”呀？！

张大夫，我什么时候“点火”呀？！

这都第二针了，咋还没“点火”，是不是我子宫发潮没救了？

药物持续作用10-15天后，垂体表面的GnRH受体被全部占满或耗尽，对GnRH-a不再敏感，即垂体GnRH-a受体脱敏，使FSH和LH大幅下降，导致卵巢性激素明显下降至近似于绝经期或手术去势水平，出现人为的暂时性绝经。

划重点，打针期间的停经是暂时性的，可逆性的，不会长期绝经。

有天，病人进诊室坐定后，用热切的眼神望着我说：“张大夫，我抢了两个月，终于抢到您的号。我一来月经能疼昏过去，动不动救护车送急诊，我妈家、我婆家还有我们单位都被我吓怕了，我们领导催款要账都不怕，就怕我来大姨妈。我的要求不高，您想个办法，彻底让我别来月经就行。”

她才31，没生育，月经规律，没有任何更年期症状，化验FSH不到10，而且最重要的是，她妈和她小姨一个55，一个53，都没绝经（绝经年龄受遗传影响），彻底不让她来月经这事儿，简直是不能完成的任务，除非切子宫，要么切卵巢、或者长期打针。然而，貌似任何一个方案她都没法接受。

所以，别怕打针会再长期绝经，您就是想绝经，我也做不到。

就跟那些痛经的姑娘总怕止痛药成瘾，我一说吃药，就对我怒目以示，有一回我的小实习生实在受不了，一拍桌子说，这只是非甾体抗炎药，哪儿那么容易成瘾，你就花几块钱，还想免费到白粉咋的？

GnRH受体属于G蛋白偶联受体家族，包括GnRH-IReceptor和GnRH-ⅡReceptor，在生物体内广泛分布，目前已在多种垂体外组织包括子宫肌层、子官内膜、卵巢、胎盘、乳腺、前列腺和血液单核细胞等中发现GnRH-mRNA的表达。因此，GnRH-a在治疗性激素相关疾病，如子宫内膜异位症、功血、子宫肌瘤、女性不孕症及儿童中枢性性早熟、乳腺癌中都起到重要作用。

一、GnRH-a治疗子宫内膜异位症

1，手术前用药：降低手术难度，减少出血，主要用于多侵犯膀胱、输尿管、或者肠道的深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。

2，手术后用药：预防复发，提高试管婴儿的成功率，但对自然受孕能力的促进和改善作用还没有明确证据。

3，复发型卵巢巧克力囊肿忌讳反复手术，打针可作为穿刺前后的辅助用药。

二、GnRH-a治疗子宫肌瘤，多在手术前用药：

虽然打针可以缩小肌瘤，但停药后肌瘤很快恢复到从前。因此，不能单独用于子宫肌瘤的治疗，需要结合手术、介入、或者消融治疗。

近年来，随着消融技术的进步，不开刀也能治子宫肌瘤了，是的，世间亦有双全法，不误肌瘤不误卿。对于接近绝经年龄的病人，单纯打针可能有一定价值，一部分病人打针后直接进入绝经期，避免了手术。这需要医生严格选择适应症，包括病人年龄、卵巢储备功能，是否有围绝经期症状，了解其母亲、姐姐的绝经年龄等。

三、GnRHa治疗子宫腺肌病

四、使用方法：

五、常见副作用和对策

1，1，做常见的副反应是低雌激素症状，如潮热，出汗，阴道干涩及性生活不满意。

使用GnRH-a治疗后，E2水平可能降至20pg/ml以下，病人非常不舒服，每天数次发作的潮热、出汗，关节疼，阴道干涩，性生活无法进行等，这么低的雌激素水平并非治疗所必须。治疗过程中再反过来补给小剂量雌激素，让病人相对舒适的完成治疗，就是“反向添加（add-back）”治疗，除了改善更年期症状，还能保护骨密度。

2，轻微的骨小梁基质流失，通过反响添加治疗和补充钙质和维生素D能够将副反应降到最低。生活方面，应注意多摄入富含钙质的食物（例如每天两袋牛奶），增加户外和负重运动。

3，个别患者会出现超敏反应，如发痒、皮疹、高烧、过敏症，注射部位可出现轻微的疼痛；其它罕见副作用：轻微过敏症状，出血，头痛，疲惫及睡眠紊乱，抑郁情绪、酶水平增高、感觉异常及视觉障碍。

在协和打针很方便，带药和就诊卡到门诊二楼治疗室，护士姐姐的注射手法相当娴熟。如果回当地打针，医生会给注射证明书（在护士台盖章生效）。

以前，外地病人带药回去，经常发生当地不给打针的情况，主要是早些年，药物并未深入基层医院，而且药贵，人家没经验，怕弄不好，赔不起。

我总是告诉病人，你们千万别事儿事儿地，一上来就说“这药挺贵的，可得给我打好喽”，别给人家增加压力，打一针才收块八毛钱，打好了你不给打赏，打坏了人家赔不起，干啥非得给你打针啊。咱们一定要发自内心的淡定和全心全意的托付，人家才会管。实在不行，就找熟人，你住在小城镇，咋还不七拐八拐地认识个医护人员。

这么交待以后，好久都没碰上不给打针的情况了。

最后，打针后休息20分钟，没有不适再离开医院。。严重的过敏反应非常少见，我就碰上过，打针后立即发生过敏性休克，送到急诊室抢救。治疗子宫内膜异位症后她成功怀孕，剖宫产后因为抗生素又过敏性休克，我们病房全家老小齐上阵，抢救她20多分钟，才救回一条命。我们当时都吓傻了，就怕她大脑缺血缺氧时间太长，醒来后变傻。结果，几天后人家抱着大胖儿子高高兴兴回家了。

医生这个工作，你经历的事儿越多，就越胆小，你积累的临床经验越多，就越知道自己的能力有限，就越是如临深渊，如履薄冰，就越是唠唠叨叨，没完没了，很难潇洒。。。

作者：妇产科副主任医师张羽，妇科肿瘤学博士，北京协和医院妇产科副主任医师；主攻痛经、慢性盆腔痛，子宫内膜异位症和子宫肌腺病，尤其擅长保留生育功能的治疗。关于子宫内膜异位症的临床研究，获得2011年华夏医学科技奖一等奖。作为项目负责人，承担国家自然科学基金资助项目关于子宫腺肌病发病机制的研究。2012年受聘澳门特别行政区仁伯爵综合医院，作为顾问医生执业两年，开展宫颈病变和阴道镜专科门诊，为降低宫颈癌发病率做出贡献。著有超级畅销书《只有医生知道》系列丛书，开创西医科普写作的新风格，寓知识于故事，获得极大反响。